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关于天津市基本医疗保险付费总额管理办法的政策解读

2019-10-26 08:42:35 分类:医疗险    

一、为什么出台《天津市基本医疗保险付费总额管理办法》?

答:出台《天津市基本医疗保险付费总额管理办法》(以下简称《办法》),主要是根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(津政办函〔2017〕93号),为进一步做好基本医疗保险预算管理,健全医保支付机制和利益调控机制,促进定点服务机构规范诊疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,对全市定点服务机构的医保基金支出实行总额管理,保障广大参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度健康可持续发展。

二、《办法》的适用范围?

答:《办法》适用于医保经办机构与全市各级各类定点服务机构之间的医疗费用结算和监督管理工作。医疗费用包括,参保人员在定点服务机构发生的住院、门诊特定疾病、门(急)诊医疗费用。

三、《办法》明确了哪些方面的内容?

答:《办法》明确了医保总额管理的概念释义、工作原则、职责分工、程序环节、机制建设等内容,主要包括总额管理目标的确定、总额管理的方式、总额管理指标的分配和调整、医疗费用结算、监管考核和年终清算等内容。

四、《办法》对总额管理目标的确定和分类有哪些规定?

答:《办法》规定,全市定点服务机构的医保总额管理目标,以年度医保基金支出预算为基础,考虑异地就医、垫付报销等因素后确定。并在预留一定比例作为中期调整和年终清算资金后,根据不同支付方式,按照项目付费、病种付费、人头付费等进行细化分解。其中,按项目付费实行对各家医疗机构的总额管理,按照年初预算分配、年中适当调整、年终考核清算的方式进行管理;按病种、按人头付费实行全市总额管理,由医保经办机构按照我市有关规定开展预算分配和考核清算,并逐步过渡到总额管理下的按点数法付费。

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